domingo, 15 de febrero de 2015

CURRENT CONCEPTS in the management of ELDERLY SPINE


CURRENT CONCEPTS in the management of ELDERLY SPINE.

El Dr. Malillos asistió a la reunión sobre patología de columna en el anciano, dirigida por el Profesor Luis Álvarez Galovich, los días 6 y 7 de Febrero de 2015. En ella se trataron todos los temas relacionados con la cirugía de columna en el anciano.
El envejecimiento de la población es una constante en los países desarrollados, haciendo más prevalentes todas las enfermedades relacionas con este grupo de edad. Si tenemos en cuenta que las expectativas de vida son cada vez mayores y que los pacientes ancianos son cada vez más activos, tenemos que revisar nuestros tratamientos, incluidos aquellos relacionados con las lesiones de la columna vertebral, para satisfacer una demanda social muy importante. Hasta no hace muchos años, se desaconsejaban los tratamientos quirúrgicos en este grupo de edad debido a las comorbilidades y a la “mala” calidad ósea (osteoporosis). Por un lado el riesgo quirúrgico aumenta con la edad y por otro, el anclaje en el hueso de los implantes es peor, provocando complicaciones postoperatorias, como las pseudoartrosis o la movilización de los mismos. La mayoría de las veces, estos problemas suponen nuevas intervenciones, cada vez con mayor riesgo de complicaciones. En los últimos años hemos presenciado una mejora sustancial en el manejo perioperatorio de los pacientes ancianos y una evolución de los instrumentales quirúrgicos que mejoran su “agarre” en huesos de mala calidad. Hoy en día, podemos afirmar que la osteoporosis no supone una contraindicación para una cirugía de columna ya que tenemos recursos para mejorar el “agarre” de los implantes en el hueso. Sin embargo, en relación a las comorbilidades del anciano, éstas si pueden modificar o contraindicar una intervención quirúrgica, a diferencia de lo que ocurre en el adulto.
La definición de paciente anciano debe realizarse desde diferentes puntos de vista: en función de su edad biológica, edad mental, edad fisiológica y del grado de independencia. Debemos tener en cuenta el estado de salud preoperatorio, las diferentes comorbilidades, la patología que vamos a tratar (una fractura, un problema degenerativo, una escoliosis, etc.), si la patología esta limitada a un nivel vertebral o afecta a toda la columna, la calidad del hueso y los problemas socio-económicos relacionados (necesidad de ayuda de terceras personas en el postoperatorio, ingresos de larga estancia en algunas ocasiones, etc.).
En relación a las escoliosis del anciano, se distinguen aquellas escoliosis idiopáticas ya conocidas en la infancia que con los años progresan por los cambios degenerativos, de aquellas que se inician tras la edad adulta y se deben a un problema estrictamente degenerativo.
Es de vital importancia la valoración del balance sagital en cada paciente de forma individualizada. Con la edad la columna tiende a curvarse hacia delante poniéndose en marcha unos mecanismos compensatorios que extienden las caderas para que el centro de gravedad recaiga sobre las mismas. De esta manera el gasto energético es menor. Esta compensación tiene un límite, por encima del cual el paciente ya no es capaz de compensar la inclinación anterior desplazando el centro de gravedad hacia delante y generando un desequilibrio sagital que discapacita al paciente. A la hora de tratar a los pacientes debemos valorar la columna en su conjunto, aunque la lesión se encuentra en el último disco intervertebral ya que la presencia de  desequilibrio sagital puede precisar de osteotomías correctoras asociadas a una artrodesis que en caso contrario no serían necesarias.
Solo el 20% de las escoliosis del adulto deberían operarse. Se trata de cirugías que asocian un gran número de complicaciones médicas y la necesidad de nuevas cirugías en muchas de ellas.
Uno de los problemas frecuentes que justifica una reoperación es la pseudoartrosis del nivel L5-s1, sobre todo en instrumentaciones de varios niveles. Desde hace años se ha demostrado que las fijaciones circunferenciales dan mejores resultados. En ocasiones debemos añadir apoyos en iliaco o reforzar la fijación con tornillos cementados hasta conseguir una fijación lo mas estable posible.
Estas cirugías precisan la colocación de corsés en el postoperatorios.
Otra de las complicaciones que se ha visto en las correcciones escolióticas del anciano son las cifosis del segmento adyacente, habitualmente relacionadas con sobrecorrecciones del balance sagital. Para prevenir estos problemas debemos saber que los parámetros espinopélvicos del ancianos son diferentes a los del anciano.
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico por patología degenerativa de la columna (discopatías, estenosis de canal, hipertrofia facetaria, etc.) en el anciano se clasifican igual que en el adulto: por un lado existen causas neurológicas que justifican una radiculopatía y por otro causas de inestabilidad que justifican dolor localizado o en ocasiones dolor irradiado tipo síndrome facetario. Estos problemas se pueden dar aislados o asociados entre si y por lo tanto debemos individualizar el tratamiento ya que en ocasiones el paciente se puede beneficiar de una simple descompresión y en otras hay que plantear una fijación vertebral (artrodesis). En la mayoría de los casos hay que combinarlas.
Por último se abordó el tema de las fracturas vertebrales incidiendo en la importancia de clasificarlas correctamente. En este sentido es de vital importancia evaluar la estabilidad de las mismas para prevenir complicaciones “prevenibles” en las primeras semanas de tratamiento. Las fracturas vertebrales se tratan conservadoramente y las inestables habría que intervenirlas quirúrgicamente. La presencia de fracturas osteoporóticas aumenta con la edad y es imprescindible realizar un seguimiento estrecho para que no aumente el grado de desplazamiento y por lo tanto la gravedad de la lesión.

Hay que considerar el tratamiento quirúrgico en muchos casos y emplear técnicas de “refuerzo” vertebral como son las vertebroplastias y las cifoplastias (con las diferentes modalidades técnicas que dispone el mercado). En ocasiones es necesario recurrir a instrumentaciones vertebrales con tornillos pediculares en aquellos casos que asocian deformidad o problemas neurológicos (debiendo asociarse una descompresión neurológica). Para estos casos disponemos de tornillos cementados que mejoran el “agarre” en hueso osteoporótico.

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